神経膠腫(グリオーマ)

神経膠腫(グリオーマ)はどんな病気ですか?

脳は神経細胞、神経線維、神経膠細胞(グリア)などの細胞で構成されます。神経膠細胞は神経に栄養を与えたり、神経の活動を支えたりしています。この神経膠細胞から発生する腫瘍を大きくまとめて神経膠腫(グリオーマ)と呼びます。神経膠細胞にもいろいろな種類があるので、神経膠腫にもいろいろな種類や悪性度があり(表1)、専門の病理の先生でも診断に悩むこともあります。脳腫瘍には他臓器の腫瘍のように悪性度を表現するステージ分類がありません。そこで、脳腫瘍では悪性度をグレードで分類します。グレード1に分類される毛様細胞性星状細胞腫などは手術で全摘出されれば治りますので良性に近いものと考えます。グレード4が最も悪い脳腫瘍です。また、神経膠腫はいろいろな種類の腫瘍細胞が混ざっていることが多く、同じ病名でも抗がん剤の効果、放射線治療の効果、生命予後が異なります。さまざまな腫瘍細胞が混ざっていることで、腫瘍の一部分だけの生検では診断が難しいこともあります。例えば、悪性度でもグレード2と3の間の腫瘍ということもあります。

神経膠腫の大分類 神経膠腫の細分類 グレード(悪性度)
星状細胞系腫瘍 毛様細胞性星状細胞腫 1
上衣下巨細胞性星状細胞腫 1
多形黄色星状細胞腫 2
びまん性星状細胞腫 2
退形成性星状細胞腫 3
膠芽腫 4
稀突起膠細胞系腫瘍 稀突起神経膠腫 2
退形成性稀突起神経膠腫 3
上衣細胞系腫瘍 上衣腫 2
退形成性上衣腫 3
脈絡叢系腫瘍 脈絡叢乳頭腫 1
脈絡叢癌 3

表1. グリオーマの分類

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図1. 神経膠腫は脳実質に浸潤する

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図2. 低悪性度神経膠腫の経過

神経膠腫の一般的な治療法はどうなっていますか?

グレード1に分類される神経膠腫は手術的な全摘出で治癒することが多いです。グレード3やグレード4と診断された神経膠腫の治療は、手術に加えて放射線治療や化学療法を用いた集学的な治療が必要となります。グレード2の神経膠腫に関しては1980年代に海外の大きな臨床試験の結果として放射線治療が再発までの期間を延長するが生命予後は延長しないと報告されていますが、最新の放射線装置を用いた放射線治療の効果や化学療法の効果などがまだまだ十分には分かってないのが現状です。

神経膠腫の治療法には

  1. 手術的摘出のみ
  2. 手術的摘出と化学療法(抗がん剤等)併用放射線療法
  3. 放射線治療のみ
  4. 放射線治療と化学療法(抗がん剤等)
  5. 化学療法(抗がん剤等)のみ
  6. その他に民間療法、免疫療法など
  7. 経過観察

神経膠腫には周囲の正常脳へ浸み込む性格(浸潤能)があり、正常神経細胞と共存していることもよくあります。神経膠腫の生命予後は、2000年の脳腫瘍全国集計で5年生存率が退形成性星状細胞腫で約30%、膠芽腫で約7%という生命予後が報告されています。こうした治療成績は最新のさまざまな治療成績を反映しているものではありませんが、さまざまな治療法を用いてしっかりとした治療をする必要があると考えらる病状と考えてください。

神経膠腫の一般的な治療と京大病院の先進的な治療を教えてください?

神経膠腫の手術では大切な脳機能を温存することが大切

神経膠腫の手術では摘出率が生命予後に関わります。しかし、脳は他臓器と異なり大事な部分がほとんどで簡単には全部摘出することはできません。単に腫瘍を摘出するだけでなく、京大病院では安全に摘出率を向上させるために覚醒下手術、高磁場MRIによる神経線維イメージング、術中ナビゲーション、脳機能マッピングなどの最新技術を用いています(図3)。これらの先進的な技術は手術の合併症を軽減する手術を可能としています。

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図3. 脳機能を温存した手術

覚醒下手術とは?

開頭術は全身麻酔で行います。全身麻酔では普段の生活に必要な神経機能をどんなにがんばっても精確に評価することができません。覚醒下手術は、手術中に患者さんを麻酔から覚まして神経機能を評価します。これにより、より正確な神経機能を評価した手術が可能となります。京都大学ではすでに150件以上の覚醒下手術を経験していますが、手術中に覚醒することで大きな問題は生じることなく、患者さんに満足をされる手術を行えています。

化学療法にはどんなものがありますか?

京都大学では初発だけでなく、再発性悪性神経膠腫に対しても積極的治療を行っています。患者さんの希望に応じて可能な限り積極的な治療を提供しています。

1. テモダール 悪性グリオーマの初期治療で用いています。世界的な標準治療と考えられています。
2. 低用量ICE治療 悪性グリオーマ再発では、低用量ICE(イホスファミド、カルボプラチン、エトポシド)を用いた化学療法が再発性悪性神経膠腫に有効であり、多くの患者さんで施行しています。
3. アバスチン 米国では悪性グリオーマ再発で使用されています。日本では未だ認められておりませんが、悪性グリオーマ再発でICE無効の患者さんに使用することがあり、高い効果を示す患者さんもおられます。


放射線治療ではどうなの?

グレード3、グレード4の神経膠腫では内腹化学療法のテモダールを併用した放射線治療を実施します。病変に応じては最先端機器のノバリス、ラピッドアークを用いた強度変調放射線治療(IMRT)を行っています(図4)。IMRTは複雑な進行を示す神経膠腫の患者さんには安全性も高く、効果的な可能性が示唆されています。また、切除困難な悪性グリオーマ再発に関してはノバリスを用いた特殊な定位的放射線治療を行って再発病変の進行を食い止めるように治療しています。

複雑な腫瘍形状に沿って均一な線量を投与
適応:神経鞘腫、髄膜腫など 16-5-1
腫瘍細胞存在確率、治療抵抗性に応じ線量を投与
神経膠腫に対する
標的体積内同時ブースト
Simultaneous integrated boost (SIB)
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図5. IMRT(強度変調放射線治療)

グレード2と診断される神経膠腫はどうすればいい?

グリオーマの治療方針は病理組織診断に応じて行います。グレード2の病変は様子観察、積極的な治療をすると意見が分かれる病態でもあります。京都大学では、グレード2の腫瘍でも可能な限り全摘出を目指した手術後に放射線治療、化学療法を行っています。化学療法は京都大学で作成したVAC-feron(カルボプラチン、ACNU、ビンクリスチン、インターフェロン・ベータ)を施行しています(図5)。

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図4. 低悪性度神経膠腫の治療方針